DRG付费浪潮下,这类民营医院将出局!

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近日,第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开,会议采取“大线上、小线下”的形式召开,搭建了面向国际的具有中国特色医保支付理论与实践的国家级交流平台,宣传贯彻全国统一DRG/DIP标准规范,广泛动员医疗机构和医务工作者深入参与此项改革。


记者从国家医疗保障局获悉,此次大会系统回顾总结了CHS-DRG/DIP试点成效和经验,全面部署了未来三年行动计划,明确了全国统一的CHS-DRG/DIP付费的实施路径,梳理了CHS-DRG/DIP付费医保经办的任务要点。

DRG付费浪潮下,这类民营医院将出局!

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·CHS-DRG/DIP付费:因病施治,科学定价

CHS-DRG/DIP这两个对普通人很陌生的英文简写,在未来将深度影响普通人的就医过程。


所谓DRG付费即按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费。在DRG付费方式下,依诊断不同、治疗手段不同和病人特征不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,医保按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。


所谓DIP付费,即按病种分值(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)付费,在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值,形成付费标准,并按此标准向医疗机构付费。


与传统按项目付费相比,CHS-DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式,能够帮助医院在进行费用管理的同时,兼顾临床发展。以往按传统的项目付费时,医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度,按照报销比例支付给医院,医院就有多提供医疗项目数量来增加收入的冲动。DRG/DIP付费后医疗机构更加关注药品、耗材等成本,医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上,明确结余留用政策,合理超支分担。


从2019年以来,国家医保局先后启动了30个城市的CHS-DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。从国家层面,明确了分组方案、技术规范和经办管理规程等。《“十四五”全民医疗保障规划》要求,“十四五”期间我国将实现按CHS-DRG/DIP付费的住院费用占全部住院费用的70%,并将其作为刚性指标。


日前刚刚发布的《CHS-DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》更是明确了改革时间表和路线图,要求继三年试点之后再用三年的时间在全国范围内推开,即到2024年底,全国所有统筹地区全部开展CHS-DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年底,CHS-DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。


可以说,未来CHS-DRG/DIP将深入影响每个参保人的就医过程。


·影响深远的医保生态变革,推动医保患三方共赢

随着CHS-DRG/DIP付费在全国许多地区落地开花,以医保为杠杆协同推进“三医”联动的改革也在进行。


对此,国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍认为:“实施CHS-DRG/DIP付费的主要目的,就是要以价值为导向,引导医疗机构转变当前粗放式、规模扩张式运营模式,转向内涵式发展,进行精准成本管控,规范医疗服务,更加注重体现医疗服务技术价值。将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端,对医保患三方来说,是一场共赢与互利的改革。”

对医保来说,DRG/DIP付费更加科学、更加规范,更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务,提高医保基金使用效率。


检验检查、药品耗材等从收入变成了成本,DRG/DIP支付方式将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力,用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。


对参保患者来说,医院的劳动价值通过DRG/DIP体现,通过设定不同的权重(分值)、系数,疑难杂症、危急重症收治能得到合理回报,常见病、多发病在基层医疗机构就能够诊治。患者对于就诊情况可以横向、纵向比较,更加公开透明。医院控制成本后,对应的收费项目变少了,患者看病就医花费少了,个人负担也就减轻了。


那么DRG/DIP付费全面实施后,医疗机构如何赋能管理借力发展?上海市第十人民医院是DIP付费试点医院,通过阶段性试点,已建立起了一套快速反馈机制和成本管控模型,使医疗资源的分配更加科学合理。院长秦环龙表示:“DRG/DIP付费强调医院精细化管理内涵,作为管理者,要综合考虑DIP核心指标,建立全院医保预算模型;实时分析病案分组数据,实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用;调整低中高病组总量指数占比,优化总量指数结构;构建成本管理模型,建立临床路径与病种权重对应关系,以优质临床路径规范医疗行为;将CMI等指标引入考核指标体系,督促临床提升诊疗能力及服务水平。“DRG/DIP时代,医院要与医保协同发展,推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素,实现更高质量发展。”


·DRG付费浪潮下,这类民营医院将出局!


国家医保局曾经下发文件对开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点的城市做出了5点要求,其中有两点硬性要求是:1.试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码,能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;2.试点城市诊疗流程基本规范,具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据。


据业内人士介绍,目前开展DRG付费的医疗机构主要集中在公立医院,由于多方面的综合原因,民营医院数据信息化建设极为匮乏,能开展DRG付费的民营医院少之又少。


从专业性看,DRG的全部内容和指标均来源于病案首页,其每一个数据项均可能影响到DRG数据值与评价结果。病案的诊断和处置编码以及入/出院信息的完整是制约DRG分组准确性的决定因素。在病案首页填写中,如果主要诊断选择错误,医保肯定不能按病种疾病付费。此前,北京中卫云医疗数据研究院用5000万份病案首页数据对临床诊断明确、手术方式明确、ICD编码不受版本影响的100个病种进行深入挖掘分析,结果发现错误编码导致该入组的病种无法入组,得不到该病种费用的报销,绝对影响医院的医保收入。对民营医院来说将直接影响到钱袋子。


国家施行DRG付费,给所有的医院都会带来一定的冲击,涉及的不仅仅是医保付费一个方面,对民营医院来说影响可能更为深远。特别是一批医疗服务质量不高,数据信息不完善、病案编码技术极度缺乏的民营医院。


美国民营医院在DRG付费改革下的命运就是“前车之鉴”。资料显示,美国施行DRG付费政策15年后,在DRG付费之外的民营医院倒闭50%左右。


·DRG付费已来,民营医院有何应对之策?

在DRG付费的大浪潮下,民营医院又有什么应对之策呢?业内人士表示,民营医院的当务之急是要认识到医院的病案首页数据质量是DRG核心的核心。而病案首页数据质量,又与医院病案专业人员掌握疾病编码的水平、临床医师是否真实准确填报密不可分,目前很多公立医院已经开始重视对全员病案首页填报质量的培训。因此,民营医院也要行动起来。


在数据信息化时代,民营医院未来三五年内一定要重点抓数据,民营医院若是没有具备按DRG付费的能力,社会地位、收入都将会受到影响。另外,打铁还需自身硬。民营医院可以在专科建设上发力,与公立医院进行差异化发展。在他看来专科越精,服务半径越大,还能快速提高医院品牌。提供更优的临床质量,这种价值导向式转型能全面提升医院差异化的竞争能力。


从另一个角度来说,民营医院积极建设DRG指标体系,也是一条自我提升路径。DRG产品专家谭小刚曾在公开场合表示,这将改变民营医院知名度靠广告的现状,实现非公立医院与公立医院的以数据为依据的标化比照,对打造以医疗质量为核心的民营医院品牌提供了土壤。(原标题:权威解读首届DRG改革大会如何惠及各方?民营医院有何应对之策?)


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来源:央广网、新浪新闻

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