如何让冻结肩不再“冻结”?

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一、肩关节相关疾病


肩关节周围炎、肩周炎、粘连性关节囊炎(Adhesive capsulitis )、僵硬肩(Stiff shoulder ),也被俗称凝肩、漏肩风、冻结肩。


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二、定 义



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起病多因肩关节周围组织,如肌膛、滑囊等受冷冻、外伤、感染所致。不少患者是由风湿病引起的。肩关节粘连性关节囊炎通常被称为冻结肩的原因,也是指原发性的肩关节主被动活动度丧失。它和创伤后肩关节僵硬明显不同,后者继发于肩部创伤或手术。冻结肩常发病于40至60岁年龄段人群,女性多见,没有明确的职业相关性,优势肢体侧和非优势肢体侧均可发病。糖尿病,尤其是1型糖尿病是冻结肩的最常见的危险因素。糖尿病患者的冻结肩非常难治,有40%-50%的患者的冻结肩还表现为双侧发病。与冻结肩有关的疾病还包括:甲状腺功能减退、掌腱膜挛缩(Dupuytren disease)、颈椎间盘突出、帕金森病(Parkinson disease)、脑出血和肿瘤等疾病。




三、临床表现



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一般病程为6个月到2年或更久。患者早期以疼痛和进行性活动度丧失为典型表现,即“冻结期”,随着关节活动度逐渐改善,不适感会减轻,发展为“解冻期”。


1、绝大多数患者只有轻微的疼痛和功能丢失,eg:颈肩持续疼痛;

2、可能存在有些关节活动受限,eg:患侧上肢抬高、旋转、前后摆动困难;

3、病情严重的患者遇风遇冷时,感觉有沉重性隐痛。




冻结肩的分类



原发性:指那些发病原因不明的冻结肩,发病率在普通人群中为2%,70%的患者为女性,年龄大多在40~65岁之间。


继发性:继发于某些疾病的冻结肩,有分为三种:

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1.内源性:肩袖疾病导致的主动被动活动受限(肌腱炎,部分或全层撕裂),肱二头肌肌腱炎,肌腱钙化。

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2.外源性:指肩外因素导致的肩关节主动被动活动受限,如同侧乳房手术,脑血管疾病,肱骨干骨折,肩锁关节炎,锁骨骨折等。

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3.全身性疾病导致:之前曾有糖尿病,甲状腺疾病以及自身免疫性疾病。





那么如何自我诊断是否得了冻结肩呢?



1、不明原因的肩痛逐渐重 ;

2、肩痛常放射到上臂;

3、活动受限,但肩膀力量没减 弱;

4、疼痛不能入眠,或睡眠中压倒患肩会痛醒;

5、病情进展可出现洗漱穿衣困难。


部分冻结肩可以自愈, 但是需要注意的是, 并非全部患者的肩关节功能均可完全恢复, 仍要引起患者的高度重视。


有学者对冻结肩患者进行了 3~10年的前瞻性研究发现, 39%的患者可以完全恢复, 54%的患者有肩关节的活动受限,但无功能障碍, 7%的患者有肩关节功能障。还有研究对 61 例冻结肩患者进行了平均 7 年的随访,发现有50%的患者存在不同程度的肩部疼痛和僵硬。


冻结肩可以是原发性疾病,也可以继发于其他系统疾病, 最常见的继发性冻结肩是继发于糖尿病。糖尿病病人发生冻结肩的概率为 10%~36%, 1 型与 2 型糖尿病继发冻结肩的发病率相似。通常继发于糖尿病的冻结肩病情更严重,治疗更困难,效果更不理想。有学者关注了继发于糖尿病冻结肩的病程, 经平均随访 29 个月后, 发现 54 例中有 35 例(65%)存在肩关节的活动受限。还有学者提出继发性冻结肩与掌挛缩症有关,提出肩部软组织挛缩本身可能就是纤维瘤病的一种形式。有些继发性冻结肩也与甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺功能低下有关。




检 查



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体格检查和健侧对比,患者肩关节的主动和被动活动度均明显降低(至少50%)。冻结肩会导致喙肱韧带挛缩,由此外旋受限明显。对冻结肩来说,最典型体征是肩关节体侧外旋受限明显,因为盂肱上韧带挛缩限制了外旋。患者常诉关节活动时疼痛,尤其是达到极度活动范围时疼痛更剧烈;三角肌止点处疼痛并有压痛,也可见肩部弥漫性疼痛。


辅助检查拍摄肩关节正位和腋位片以确认肩关节间隙和对应关系是否正常,同时依此可以排除包括骨赘、游离体、钙化和肿瘤在内的其他病变。也可进一步行造影或磁共振造影等辅助性检查,在冻结肩患者会表现为关节囊的挛缩和腋囊的消失(图1)。

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图1:肩关节冠状位MRI显示关节囊挛缩,同时下关节囊囊袋消失,而这成为冻结肩的特征。文献引用:Coronal shoulder MRI demonstrates the contracted capsule, which is the hallmark of a frozen shoulder, and the loss of the inferior pouch (arrow).


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鉴别诊断



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1、肩关节陈旧性后脱位(腋位片可显示)

  • 撞击征(活动度正常并且主要是上举时疼痛)

  • 骨性关节炎(X线片明显可见)

  • 创伤后肩关节僵硬(有明确创伤病史)

2、肩袖撕裂(被动活动度正常)

  • 肿瘤(很少见,但肩部和同侧胸部X线片可显示异常)

注:黑色点为需要特别留意的疾病。




治 疗


对抗此病,目的在于使肩关节周围组织发生的病变归于正常,将关节粘连打开,并预防之后再次黏连。


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1、功能锻炼是防止肩关节粘连、肌肉萎缩和恢复健康的根本办法。这需要持之以恒,以自我锻炼为主。

临床常用3个动作:1)自动按摩运动:即用健侧手揉按病肩部肌肉,由上至下、由前至后反复作按摩运动30次;

2)肩关节运动,即将病侧上肢向前高举、向对肩高举、向后旋至对肩的肩胛部、将手在胸前做圈形旋转活动,每个动作各30次;

3)肩肢上举运动,即预先在墙或树干上作好标度,然后用最大气力忍住疼痛将手臂由低到高地上举,使手指触到自定的标度,连续做30 次。

3 项共做肩部活动180 次。如能忍痛坚持,缓慢渐进,坚持锻炼1 个月,病痛可不治自愈。此法最有益于防止病残和尽快恢复功能。


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2、局部推拿、按摩、被动与主动肩关节运动等,多为医生做康复手法,以被动活动的形式辅助患者做治疗。

1)此过程可采用轻柔牵伸训练,热敷治疗,外加口服非甾体类抗炎药和非麻醉性镇痛药。也可以采用冰敷,主要是针对牵伸训练后的肿胀控制。

2)若疼痛剧烈,可考虑关节内皮质类固醇注射,但要避免使用次数。为保证药物准确注入关节腔内,注射操作要在透视或超声引导下进行。


如何让冻结肩不再“冻结”?3、另外,经皮电神经刺激(一般由康复物理治疗师操作)也可以帮助缓解疼痛。并且,治疗师要及时纠正患者的错误姿势。此时,物理治疗师应指导患者在家进行牵伸活动练习,活动要在可承受的范围内,并且需要告知患者,一般来说,可能需要1年到2年才能完全恢复活动度和解除疼痛。另外,对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人,应注意调整姿势,避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤。


如何让冻结肩不再“冻结”?4、在这一时间段里通过非手术治疗可以取得80%到85%的成功率。如果情节严重,可考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜下关节囊松解术。


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5、生活中注意防寒保暖,注意预防相关疾病。八康复指导冻结肩患者进行康复治疗的目的是减轻疼痛并增加盂肱关节和肩胛骨的活动度。冻结肩的受限症状以上臂内收位外旋受限最为典型,疼痛感觉集中于肩胛下肌区域,肩胛窝部位疼痛也很常见。


如何让冻结肩不再“冻结”?文献引用:The functional goal of rehabilitation for a patient with a frozen shoulder is to reduce pain and increase mobility of the glenohumeral joint and scapula. External rotation in the adducted position tends to be the most restricted range of motion associated with frozen shoulder. Pain in the subscapularis area, localized to the scapular fossa, also is very common.


早期进行康复评估时,应该包括盂肱关节活动度、肩胛骨活动度和肩胛骨的位置形态来判断患者疾病程度,从而方便制定后期的康复训练方案。


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被动活动时切忌直接将患者手臂垂直向上锻炼盂肱关节可以增加整体的活动度,这一点也是被研究所证实的。所以后期的康复可以从锻炼盂肱关节为起始目的。而家庭运动锻炼应该包括上臂外展不超过30°-45°的外旋牵伸活动。患者可在家遵循低负荷、延时的肩关节牵伸活动方案,改善被动外旋活动度;避免在任何方向的暴力牵伸活动。


冻结肩炎症疼痛期过后可以开始进行力量锻炼。力量锻炼不仅包括盂肱关节活动相关肌肉,同时也要锻炼旋肩胛的相关肌肉。


特此强调:非甾体消炎药可能导致胃、肾脏或肝脏的并发症。早在2015年,美国FDA曾发布研究结果:非甾体类消炎药有诱发心脏疾病和中风的可能,并指出说,即便在开始使用一种非甾体类消炎药的数周内,所以用药时要时时监测用药反应,并且做得合理、适用。


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另外,过于激进的肩关节治疗方案,不仅会加重症状,甚至可能导致肱骨骨折。这也是医生一定要跟患者强调之处,一定要适当的锻炼。


文献引用:NSAIDs may cause gastric, renal, and hepatic complications. In 2015, the FDA strengthened its warning linking NSAIDs with the risk of heart attack or stroke, even in the first weeks of use of an NSAID. Therapy that is too aggressive may aggravate symptoms and/or cause a fracture of the humerus.


强调说明:如果持续康复治疗三个月患者的疼痛和活动度仍无明显改善,就要对患者进一步评估。若症状改善不明显,可建议临床手术治疗。手术的指征包括:保守治疗失败和患者不能耐受持续的症状。不过在此过程中,一定要避免多次注射激素。


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